Scopul tratamentului

Tratamentul mielomului are 3 scopuri-cheie: să stopeze sau să încetinească evoluția mielomului, să inducă și să prelungească perioadele de stabilitate (remisiuni), perioadă în care se face doar monitorizare, și să îmbunătățească simțitor calitatea vieții, de exemplu prin atenuarea simptomelor.

Cum se tratează mielomul multiplu ?

La momentul diagnosticării este posibil să nu manifești niciun simptom – acesta este mielomul asimptomatic (smoldering). Pacienții care manifestă simptome sau aceia care probabil vor dezvolta simptome în viitorul apropiat au nevoie de tratament. În prezent sunt disponibile numeroase variante de tratament. Alegerea exactă a acestora va depinde de mai mulți factori, inclusiv vârsta și cât de potrivit ești sau nu pentru un anumit tip de tratament. Pacienții mai tineri care se află într-o stare relativ bună vor primi doze mai mari de medicamente, urmate de tratament intensiv cu chimioterapie în cadrul unui autotransplant cu celule stem pentru a înlocui plasmocitele anormale cu celule stem sănătoase. Persoanele care au peste 70 de ani și acelea care tolerează mai greu efectele secundare ale tratamentului intensiv sunt tratate mai curând printr-o combinație de medicamente, dar fără transplant de celule stem – deoarece este mai greu pentru aceste persoane să facă față efectelor secundare ale unui tratament intensiv. În funcție de situația fiecărui pacient, pot fi necesare și alte tipuri de tratament, cum ar fi radioterapia și intervențiile chirurgicale. Tratamentul este administrat în mai multe faze.

Prima linie de tratament

Primul pas – cunoscut ca prima linie de tratament sau terapia de inducţie – are scopul de a controla imediat mielomul și de a atenua simptomele. Aceasta implică tratamentul cu o combinație de medicamente, inclusiv unele care au fost introduse în ultimii ani și care au îmbunătățit semnificativ tratarea mielomului. S-a descoperit că o combinare a acestora este mai eficientă decât folosirea individuală a medicamentelor. La ora actuală, pentru prima linie de tratament al unui pacient tânăr, candidat pentru autotransplant medular, se vor utiliza: combinaţia de Bortezomib (inhibitor de proteazomi, care acţionează asupra plasmocitelor anormale ce produc proteine), Dexametazon (un steroid cu efect de distrugere tumorală şi antiinflamator) şi un citostatic (ciclofosfamidă, doxorubicin). Se poate folosi şi combinaţie de Bortezomib cu Dexametazon şi Talidomida (imunomodulator, care inhibă producerea de celule noi). Pentru aceşti pacienţi trebuie să se aleagă combinaţii de medicamente care să nu afecteze celula stem (cum este melphalanul), astfel încât autotransplantul medular să fie realizabil. După ce se vor efectua 4 cicluri de terapie, pacientului i se vor recolta celulele stem şi apoi se va efectua autotransplantul medular. Recoltarea de celule stem poate fi precedată de doze mari de citostatic (Ciclofosfamida) sau se poate efectua doar prin stimularea măduvei cu nişte injecţii specifice producerii de celule stem. Autotransplantul medular constă în administrarea de doze mari de citostatic (Melphalan), urmat de administrarea sub forma unei perfuzii a celulelor stem.

Pentru pacienţii vârstnici, cărora nu li se poate efectua autotransplant medular, se preferă efectuarea tratamentului constând în combinaţii de Bortezomib cu Melphalan şi Dexametazon sau Ciclofosfamida cu Talidomida şi Dexametazon. Toate medicamentele noi, care nu sunt terapii citostatice, introduse în ultimii 10 ani în tratamentul mielomului multiplu, se numesc terapii novatoare. Aceste terapii novatoare includ câteva clase de medicamente:

– Inhibitori de proteazomi: Bortezomib (prima generaţie, se administrează injectabil), Carfilzomib (a 2 a generaţie, se administrează injectabil), Ixazomib (se administrează oral, şi nu injectabil). Pot fi folosite atât ca primă linie de tratament, cât şi în caz de recidivă.

– Imunomodulatori: Talidomida (prima generaţie), Lenalidomida (a 2 a generaţie) şi Pomalidomida (a 3 a generaţie). Toate se administrează oral. Pot fi folosite atât primă linie de tratament, cât şi în caz de recidivă.

– Anticorpi monoclonali: Daratumumab şi Elotuzumamab (se administrează injectabil în perfuzie lungă). Sunt folosite la recidivă.

În anumite cazuri, terapia inițială poate să elimine toate plasmocitele anormale şi să facă să dispară paraproteina, ceea ce se numește răspuns complet sau remisie completă. Este răspunsul pe care ni-l dorim să-l obţină toţi pacienţii. Durata pentru care e nevoie să iei combinația de medicamente se va situa undeva între 4 și 6 luni, depinzând de cât de bine reacționezi la tratament. De obicei, medicamentele sunt luate pe parcursul unui ciclu de 21 sau 28 zile, acest ciclu putând cuprinde zile în care trebuie luate medicamente şi zile de pauză de la medicaţie. Ciclurile se repetă periodic. Acest ciclu este necesar pentru a le permite celulelor sănătoase afectate de chimioterapie să se refacă. Nu toți pacienții răspund la o anumită combinație de medicamente, de aceea vei fi monitorizat și, în cazul în care un tratament pe care l-ai început nu funcționează pentru tine, ți se va prescrie o altă combinație.

Tratamentul de consolidare și de întreținere

După această perioadă de terapie inițială, medicii vor lua o decizie referitor la ceea ce va urma. Dacă te simți bine și ești în remisie completă, iar mielomul este singura ta problemă medicală, cel mai probabil e ca următorul pas să fie transplantul de celule stem cu chimioterapie intensivă. Dacă nu te simți bine sau ai vârsta mai mare de 70 de ani, este posibil să nu beneficiezi de transplant, ci să ți se administreze un tratament de consolidare.

Tratamentul la recădere (recidivă) sau pentru mielomul refractar

S-a observat că unele combinații de medicamente nu sunt eficiente pentru anumite persoane și că este necesar să fie încercate alte combinații. E firesc să te simți dezamăgit, dar nu există niciun motiv să crezi că un alt tratament nu va da rezultate. Nu te neliniști – aceasta înseamnă doar că vei avea parte de o schimbare în tratamentul pe care îl iei. Pentru unii pacienți, un tratament care a funcționat bine înainte poate fi repetat cu rezultate bune. Același raționament e valabil în cazul în care un tratament ce a fost eficient înainte pare să nu mai funcționeze la fel de bine în continuare – este ceea ce se numește mielom refractar. Recăderea este posibilă în cazul tuturor pacienților cu mielom; cel mai adesea, acest fenomen reapare de mai multe ori. Acest lucru va fi descoperit în urma analizelor specifice (cum ar fi nivelul paraproteinelor), analize pe care le vei face în mod regulat. De asemenea, poți simți că durerile și starea ta de oboseală s-au înrăutățit. La prima recădere, dacă aceasta apare la mai mult de 6-12 luni de la terminarea primei linii de tratament, pacienților li se administrează acelaşi tip de combinaţie de medicamente ca la început (terapia pe bază de bortezomib). Acesta este administrat sub formă de injecție subcutanată, o dată sau de două ori pe săptămână. Medicamentul administrat cel mai frecvent la a doua recădere este Lenalidomida (Revlimid), de obicei în combinație cu dexametazonă și cu ciclofosfamidă sau Bortezomib. Sau este posibil să beneficiezi de un al doilea transplant de celule stem dacă ai avut o perioadă mai lungă (1 an) în care te-ai simțit bine ori ai fost în remisie după primul transplant. Carfilzomib (Kyprolis) este aprobat atât în SUA, cât și în Europa ca tratament în cazul celei de-a treia recăderi, condiția fiind ca pacienții să fi beneficiat anterior de cel puțin două terapii novatoare (bortezomib și cu lenalidomidă/ talidomidă), iar boala să se fi înrăutățit în timp de 60 de zile de la sfârșitul tratamentului precedent (mielom refractar). Un număr de alte noi tratamente au fost aprobate sau sunt luate în considerare pentru a fi folosite în cazul mielomului recăzut și al mielomului refractar.

Transplantul de celule stem
1. Autotransplantul (transplantul autolog)

Dacă starea ta generală este bună şi boala răspunde la tratament, atunci după terapia de inducţie vei beneficia de un transplant de celule stem cu propriile tale celule (numit transplant autolog de celule stem sau autotransplant). Acesta se efectuează ca să consolideze răspunsul la tratamentul iniţial şi trebuie să fie efectuat în continuarea acestuia fără pauze lungi. Acest lucru presupune recoltarea de celule stem din măduva ta osoasă la sfârșitul tratamentului de inducţie. Recoltarea se poate efectua atât pentru pacienţii tineri, cât şi în cazul persoanelor în vârstă care îndeplinesc condițiile necesare. Primul pas constă în administrarea de medicamente care să stimuleze producerea de celule stem și trecerea lor din măduva osoasă în sânge. În cadrul acestui proces, sângele trece printr-un aparat de afereză, ce separă sângele în diferitele sale componente. Cu ajutorul aparatului sunt extrase celulele stem, iar toate celelalte componente sunt reintroduse în corp. Celulele stem sunt înghețate și păstrate pentru utilizare în transplanturi – de obicei, celulele extrase sunt suficiente pentru 2 transplanturi. În transplantul propriu-zis, ce se realizează în spital, este administrată o doză relativ mare de terapie cu melphalan. La 2 zile după chimioterapie, vor fi introduse în corp celulele stem, ce se vor deplasa în măduva osoasă și vor începe să se dezvolte în noi celule ale sângelui. Procesul poate dura câteva săptămâni, timp în care este esențial ca infecțiile să fie evitate. Este normal să nu te simți bine de-a lungul acestei perioade și va fi nevoie de câteva săptămâni de convalescență după ce vei pleca din spital. Avantajul mare al transplantului este că pacienții reacționează de obicei foarte bine la el și pot avea o perioadă lungă de remisie.

2.Transplantul cu celule stem de la donatori (transplantul alogen)

      În cazuri relativ rare, pacienții mai tineri și care îndeplinesc toate condițiile pot primi un transplant de celule stem de la rude apropiate, de obicei un frate sau o soră, sau de la un donator neînrudit dar care are un sistem imunitar aproape identic cu cel al bolnavului. Acesta este cunoscut ca transplant alogen. El folosește celule stem ale donatorului pentru a întări răspunsul imun al pacientului cu mielom; aceste celule stem se transformă în celule sangvine specializate ce pot ataca plasmocitele anormale. Se consideră că acesta este motivul pentru care transplanturile alogene au o rată mai mică de recădere decât autotransplanturile. Există, totuși, un posibil dezavantaj: transplantul alogen prezintă riscul apariției sindromului grefă contra gazdă, în care celulele donate atacă atât plasmocitele anormale, cât și țesuturile sănătoase ale pacientului. Se poate lua în considerare un transplant alogen cu risc scăzut administrând o doză mai mică de chimioterapie decât în mod normal. Alotransplantul este recomandat să se efectueze în prezent doar în cadrul trialurilor clinice şi nu reprezintă o procedură de rutină precum autotransplantul medular.

Cum este măsurat răspunsul la tratament

Răspunsul tău la tratament va fi evaluat în mod regulat prin măsurători repetate ale proteinei monoclonale (lanţul greu şi lanţul uşor) din sânge sau urină şi prin puncţii medulare. Medicii vor clasifica răspunsul tău la tratament în funcție de nivelul acestor indicatori pornind de la:

– „răspunsul complet stringent“ (absența totală a paraproteinei în sânge sau a plasmocitelor anormale în măduva osoasă)

– răspuns complet

– răspuns parțial

– boala stabilă – boală în progresie (înrăutățire a bolii). „Boală stabilă“ înseamnă că, deși s-a înregistrat o reducere mai mică de 50% a nivelului paraproteinei, boala se află în platou, la un nivel stabil; în concluzie, acesta este un rezultat bun, ce poate fi socotit drept răspuns pozitiv la tratament.